꼭 알아야 할 SOAP노트 작성법

 

 

 

 

SOAP는 Subjective, Objective, Analysis, Plan의 약자입니다. 올바르게 작성된 SOAP노트는 병원 내 함께 일하는 여러 사람들과의 소통에 있어 많은 시간과 노력을 절약할 수 있습니다. SOAP노트 작성법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

SOAP 노트 작성법

 

S (Subjective) / 주관적인 사항

환자가 호소하는 주관적인 증상을 주로 적습니다.  발병날짜,주요 호소증장, 통증위치, 통증강도, 빈도, 치료로 인해 완화된 기간, 생활환경, 심리상태, 통증을 개선시키거나 완화시키는 요인, 현재병력, 이전병력, 가족력 등 환자로 부터 얻는 모든 정보를 포함합니다.  * 발병날짜는 통증이나 불편함이 시작된 시기, 개인상해, 교통사고 보험청구시 치료시작의 중요한 기준점이 되기도 합니다.* c.c (chief complaints) / 환자의 주호소 c/o (comlpain of ) / 무엇을 증상으로 p/h (past history) / 환자의 과거병력 p/i (present illness) / 환자의 현재병력 ex) 어금니가 찬거에 시려요

O (Objective) 객관적인 사실

환자에게 시행한 검사나 객관적인 사실을 적습니다. 검사하는 동안 알게 된 측정가능하고 관찰 가능한 정보. 혈압, 맥박, 체온, 호흡, 관찰, 움직임의 범위, 신경 검사결과, 기능적 결과 평가도구. 사진을 통해서 진단을 했다면 챠트에 꼭 판독소견을 기입해야 하며, 그밖의 per,mob,air, hot, swelling, bleeding등의 약어로 환자의 증상을 객관화해야 합니다.  ex) 타진(++), ice test(-), 근단부농양소견보임.

A (Assessment) 평가

환자의 주관적인 증상과 격관적인 증상을 더하여 환자의 진단과 평가가 이루어져야 합니다. 진단결과 Dx (diagnosis) 를 꼭 기입해야 합니다.  ex) crown fx, root caries, cervical abrsion

P (Plan) 계획

종합적으로 판단하여 내린 앞으로의 계획을 적습니다. 비보험 진단  뿐 아니라 보험진료도 정확히 진단하고 계획해야 합니다.  ex) #16 근관치료 후 크라운, #17 발치 후 임플란트, 뼈이식

 

 

 

혹시 환자가 잘 못 되어 법적 절차까지 진행된다면 SOAP노트 자체가 중요한 증거 기록이 되기 때문에 정확하고 명료하게 기록하는 것이 중요합니다. 

 

 

다 퍼주는 치과보험청구사 ' 랄라' 

 

 

---

함께 보면 좋은 정보

 

꼭 알아야 할 처방 및 식이 관련 의학용어 총정리

꼭 알아야 할 처방 및 식이관련 의학용어 총정리

차트에서 볼 수 있는 의학용어. 약어. 치과용어 정리(알파벳 순서)

차트에서 볼 수 있는 의학용어. 약어.치과용어 정리(알파벳순서)