무자격자, 급여제한자,외국인 체납자, 출국자 자격조회에 따른 보험청구방법

병. 의원에서 수진자 조회 시 자격여부에 따라 청구 및 진료비 수납이 달라집니다. 무자격자, 급여제한자, 외국인 체납자, 출국자에 대한 이해와 자격조회에 따른 진료비 수납과 보험청구 방법을 알아봅니다. 

 

 

무자격자

 

건강보험이 만료되었거나 건강보험에 가입하지 않은 자.

건강보험자격을 취득하지 않은 외국인, 해외거주자 혹은 장기 해외 출국자 등이 이에 속합니다. 

수진자 자격 조회 시 건강보험자격상실자, 급여정지자, 건강보험 미취득 외국인. 건강보험 적용 제외 대상자입니다.

건강보험 자격이 없는 경우로 적용 제외 대상자 이기 때문에 요양기관에서 정해진 비급여 진료비를 수납을 받고, 심사평가원 청구를 할 필요는 없습니다. 

 

단, 7일 이내 자격 취득을 하였다면 수진자(환자)는 급여 적용에 따른 본인부담금을 제외한 금액 환불 후 요양기관에서는 심사평가원에 청구가 가능합니다. 

 

 

'무자격자'가 아닌 출국자

급여제한 여부 ' 무자격자'아닌 '출국자'로 조회되면 신분증(외국인등록증)을 통한 본인여부 확인 후 건강보험 적용(진료 및 처방) 가능

 

 

'무자격자' 면서 출국자

급여제한여부 ' 무자격자'면서 출국자로 조회되면 수진자가 직접 고객센터 또는 지사. 외국인민원센터로 입국 신고 및 자격 취득 후 건강보험 적용(진료 및 처방)이 가능. 

 

(2022.04.27 시행)

 

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급여제한자

건강보험 가입은 되어 있으나 건강보험료 6회 이상 체납하여 건강보험 급여가 제한된 자를 말합니다. 

수진자 자격 조회 시 건강보험 체납자.

해당 수진자(환자)는 진료 후 진료비 전액(본인부담금+공단부담금)을 수납하여야 하고, 요양기관에서는 환자가 전액 본인부담을 한 부분을 심사평가원에 청구해야 합니다. 

 

수진자(환자)가 진료 사실 통지 전 완납 또는 진료 사실 통지 후 2개월 내 체납보험료 완납 시 국민건강보험관리공단이 환자에게 공단부담금을 환급해 주므로, 요양기관에서는 심사평가원에 송신을 해야만 확인 가능합니다. 

 

총진료비 : 15,000원

공단부담금 : 0원

본인부담금 : 15,000원

 

▶자격조회 시 건강보험 체납자로 뜬다면 환자에게 전액 진료비를 받고, 일정기간(2개월 내) 체납보험료를 완납하거나 분할납부를 하면 보험급여 진료비 적용 혜택(공단부담금 환급)을 받으실 수 있다고 안내드리면 좋겠죠.

 

급여제한자 - 외국인(재외국민) 체납자

외국인 및 재외국민 보험료 체납자 급여제한 제도 안내 외국인(재외국민)의 당연가입 실시로 병.이원 등에 방문하는 외국인 및 재외국민이 건강보험료를 체납한 경우 체납일로부터 보험급여가 제한됩니다.  * 외국인 등이 보험료를 체납하면 급요제한자로 표출됩니다.(1981.08.01부터) * 외국인  등의 급여제한자는 진료비 전액을 수진자에게 받아야 하고 공단에 청구 할 수 없습니다. * 외국인 등은 체납보험료를 완납 하더라도 급여제한기간 중 진료비를 환급하지 않습니다. * 외국인 등 입원환자는 매월 1일 급여제한 여부를 한번 더 꼭 확인하여 주시기 바랍니다. (월 단위별로 급여제한 여부가 결정됩니다.)  -요양기관정보마당 참고-

 

자격조회 시 외국인 및 재외국민은 체납보험료를 완납하더라도 급여제한기간 중의 진료비에 대한 환급은 해주지 않으며, 체납보험료를 납입한 날부터 급여 적용이 가능합니다. 

 

 

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요양병원 입원환자의 청구방법. 총진료비를 받아야 하는 이유.

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