치식오류로 인한 보완청구.지급불능 코드

심평원 접수 후 '심사중' 인데 치식이 잘 못 청구된 것을 발견하였습니다. 치식 오류로 인한 환수 요청 후 보완청구 과정을 사례를 통해 자세하게 알아봅시다.

 

 

보완청구

심평원에서 심사결과 결정서 통보 시 지급불능이 된 내역이 있는 경우 해당 사유를 보완하여 심사 불능된 명세서에 대한 진료비를 다시 청구하는 것입니다. 심사결과 통보서를 받은 후 3년 이내 재청구가 가능하며, 심사 불능된 사유코드를 확인해야 합니다.

 

* 보완청구 적용 사례

 

- 틀니/임플란트 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단과 상이.

- 임플란트 1,2 단계 동시 청구.

- 출국일 진료(대진의).

- 수신자 보험 자격변동.

- 가입자 또는 수신자 성명, 수신자 주민등록번호 착오.

 

코드	사유
02	보장기관 기호 기재착오 또는 기재누락, 증번호 기재누락, 건강보험 미등재 신생아 가입자 성명 및 증번호 기재누락 등
08	요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 기재착오, 명세서 접수일 이후의 진료분 청구 등
10	수신자 주민등록번호 착오, 수신자 또는 가입자 성명누락, 산정틀례대상자 등록번호 착오 등
12	요양기관 개설일 이전, 폐업을 이후 또는 전/후 진료분 미분리 청구, 휴업기간 중 진료분 청구, 행정처분 기간 중 청구 등
46	상병명과 요양급여내역 또는 증상분류기호와 조제투약내역 불일치
64	기타 사유 ( '심사결과통보문' 참조)
80	보완자료 요청으로 심사보류 중인 명세서
91	건강보험, 의료급여, 보훈 국비환자 미자격자 진료분 청구, 수신자 주민등록번호 상이 등

 

사례) 4월에  #37 신경치료(발수)를 진행 후 5월에 신경치료는 이어서 진행하였는데 치식이 #37번이 아니라 #36번인 것을 알게 되었어요. 이미 4월은 심평원 '심사중' 이라서 반송이 안 되는 경우가 어떻게 해야 하나요?

 

 

심평원에 접수 후 '심사중'인 경우 온라인으로 반송이 되지 않기 때문에 심평원으로 전화를 하였습니다. 심사중인데 치식이 잘 못 되었다는 상황설명을 한 후 접수번호와 환자 인적사항을 확인 후 불능신청 요청을 하였습니다. 심평원에서는 불능으로 처리할 테니 통보서 결과 확인 후 보완청구를 하라는 답변은 받았습니다. 

 

 

 

통보서 확인 결과 불능 요청 한 명세서에 대해서 64-04 : 요양기관 요청에 의한 심사불능. 처리가 된 것을 확인.

이후 치식을 변경하여 보완청구하여 인정받은 사례입니다. 

 

 

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똑같이 임플란트 1,2 단계 누락 청구했는데 1단계만 반송? 심평원도 몰랐던 반송사유

사례를 통해보는 보험임플란트 추가청구, 누락청구, 재심사(심평원에서도 몰랐던 반송사유)

요양병원 입원환자의 청구방법. 총진료비를 받아야 하는 이유.

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