의료급여 현지조사 부당청구 사례(파일첨부)

의료급여 현지조사 부당청구 사례(2023.2분기)의 내용을 공유합니다.(파일첨부) 거짓청구, 부당청구의 개념을 알아보고, 포스팅한 사례는 치과에서 일어날 수 있는 사례를 정리해 보았습니다. 첨부파일을 보면 세부내용과 다양한 사례를 확인할 수 있습니다. 

 

 

거짓청구 개념

 

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조, 변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이는 부당청구에 포함됩니다.

 

요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2022-198호, 2022.08.25)

 

1. 입원일수 또는 내원일 수를 부풀려 청구한 경우

2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우

3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우

4. 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우

5. 면허 자격증 대여나 위. 변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우

6. 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우

 

 

 

부당청구 개념

 

통상 법령에서 사용하는 '부당'의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.

법령상 기분위반은 의료급여법령에서 정한 의료급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의. 과실 여보는 고려하지 않고 객관적인 위반 사실이 있을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다. 

 

 

 

치과사례

 

• 실제 진료내역과 다른 내역으로 거짓청구

- 치주염으로 인한 발치 시 실제로는 침윤마취를 시행하였으나 전달마취로 청구하는 경우

 

- 마취 시 리도카인 앰플을 1개 사용하였으나 2개로 청구하는 경우

 

 

• 내원일 수 거짓청구

- 사랑니 발치나 치석제거 후 이후 내원하지 않았으나 내원한 것으로 간주하여 후처치를 청구하는 경우

 

 

• 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구

- 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 비급여로 징수하고, 임플란트 식립일을 타상병을 기재하여 진찰료와 마취료, 치주소파술 등을 요양급여비용으로 청구함.

 

- 비급여대상 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 처방은 비급여로 처방해야 함에도 건강보험으로 원외처방을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 함. 

( 비보험임플란트 실패, 재식립시 처방도 비급여로 발행하여야 하나 환자분의 컴플레인으로 인해 보험처방으로 발행하는 경우가 종종 있다고 생각됩니다.)

 

- 무치악에 비급여 임플란트를 시행하고 급여 항복인 치과임플란트로 요양급여비용을 청구함. 

(무치악의 기준은 진단일 기준이며, 진단 시 일부치아가 남아있다 하더라도 모두 발치진단이 나왔다면 무치악에 해당됩니다)

 

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• 진찰료 산정기준 위반 부당청구

- 수진자가 건강검진(구강검진)을 시행한 날 상아질의 우식(K021) 상병으로 충전을 함께 실시한 경우 초진진찰료 50%로 산정하여야 함에도 진찰료 100%로 청구함.

 

- 비보험틀니조정 및 수리를 실시하고, '구내염의 기타 형태(K121)' 상병으로 진찰료를 청구함.

 

 

• 선택의료급여기관 이용 절차규정 위반청구

- 수진자 조회 시 선택의료급여기과 대상자인 경우 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원하여 그 진료비를 수급권자에게 전액 본인부담 시켜야 함에도 의료급여비용으로 청구하였고, 또한 원외처방전을 발행하여 의약품 비용을 의료급여비용으로 지급받게 함.

 

- 선택기관 의료급여의뢰서는 발급일로부터 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며, 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의뢰급여의뢰서를 7일(공휴일 제외) 이내에 의료급여기관에 제출하여하 한다. 

 

 

부당청구는 건강보험법 제98조에 따르면 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위를 포함하며, 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의/과실 여부와 상관없이 객관적 위반 사실이 있는 경우 부당청구로 인정합니다. 

 

▼2023년 3분기 의료급여 현지조사 첨부파일을 통해 다양한 사례를 확인 하실 수 있습니다.▼

 

+2023년+3분기+의료급여+현지조사+부당청구+사례.pdf

0.36MB

 

 

 

 

 

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