사례를 통해보는 보험임플란트 추가청구, 누락청구, 재심사(심평원에서도 몰랐던 반송사유)

 

심사결과 통보서가 나온 후 청구에 오류가 생긴 것을 알게 되었을 때, 추가청구를 해야 할지, 누락청구를 해야 할지, 재심사를 해야 할지 고민이 되는 경우가 있습니다. 사례를 통해 보험 임플란트 청구 오류 시 대처 방법을 알아봅시다. 

 

 

 

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누락청구

 

사례 1) 보험 임플란트 1,2 단계 진행 중 몇 번의 골유착 실패로 임플란트 취소 원하여, 보험임플란트 1,2단계만(진료일부만)환수완료한 상태입니다. 그런데 다시 본원에서 식립 원하여 다시 본래 1,2 단계 청구하였던 날짜에 1,2 단계를 청구하려고 보니 발치, 치근단 청구내역이 있는데 이런 경우 추가청구를 해야 할까요?

 

5/25 - 임플란트 1단계 + 발치

6/14 - 임플란트 2단계 + 치근단 촬영

 

같은 날 보험 임플란트와 일반진료를 동시에 진행하였을 경우 보험임플란트 명세서와 일반진료 명세서는 각각 구분되어 2개의 명세서로 작성됩니다.

같은 날 이미 발치와 치근단 촬영이 청구되었다 하더라도 추가청구가 아닌 누락청구로 접수해야 합니다. 

 

5/25 임플란트 1단계 + 발치(원청구/진찰료 없음) 

→ 5/25 임플란트 1단계(진료내역 일부 환수)

→ 5/25 임플란트 1단계(누락청구/진찰료 없음)

 

 

6/14 임플란트 2단계 + 치근단 촬영(원청 구/진찰료 없음)

→ 6/14 임플란트 2단계(진료내역 일부 환수)

→ 6/14 임플란트 2단계(누락 청구/ 진찰료 없음)

 

 

 

* 심평원도 몰랐던 반송사유

 

1, 2 단계를 동일하게 누락청구를 하였는데 1단계가 반송되어 왔습니다.

 

 

누락청구가 맞고, 같은 경우인데 1단계만 반송이 되었다는 상황을 설명하고, 반송사유를 물어보았지만 정확한 답변을 받지 못했습니다. 왜 반송이 되었는지 정확히 모르겠으니 추가청구로 해보고, 그래도 반송되면 청구내역을 모두 환수하고, 다시 청구하라는 답변을 받았습니다. 

 

 

심평원과 통화 후 청구프로그램(아이프로) 고객센터로 문의해 보았더니, 5/25 처방전이 중복으로 들어가서 반송되었다는 답변을 받았습니다. 심평원에서도 몰랐던 반송사유를 바로 알려주고, 전산으로 임의로 처방전을 삭제하고(다시 복구), 누락청구를 다시 하였더니 정상적으로 처리되었습니다. 

 

 

 

사례 1-1) 임플란트 1단계가 누락된 것을 확인하여 1단계를 누락청구 하려고 보니 같은 날 수복물제거 청구가 이미 되어 있었어요. 이런 경우 임플란트 1단계는 추가청구하면 되나요?

 

6/30 수복물제거 + 임플란트 1단계 (임플란트 1단계 누락)

 

보험임플란트와 일반진료 같은 날 청구 시 보힘임플란트에 진찰료가 포함되어 있기 때문에 진찰료를 따로 산정할 수 없습니다.

 

수복물제거 원청구 시 진찰료가 이미 산정되었기 때문에 수복물 제거를 청구한 원청구 진료내역을 환수하고, 임플란트 1단

계와 수복물제거를 누락청구로 진행하시면 됩니다.

 

6/30 수복물제거(원청구/진찰료)

→ 6/30 수복물제거(환수)

→ 6/30 수복물제거 + 임플란트 1단계(누락청구/진찰료 없음)

 

진찰료(재진료)가 산정됨.

 

 

임플란트와 일반진료 동시 시행시 진찰료 없음.

 

* 사례 1과 비교했을 경우 사례 1은 원청구 시 진찰료없음으로 청구내역이 있는 상태에서 환수 후 다시 재청구한 경우이기 때문에 누락청구만 진행하면 되는 경우이고, 사례1-1은 원청구 시 진찰료가 이미 산정되었기 때문에 진찰료가 있는 상태에서 보험임플란트를 청구할 수 없으므로 환수 후 누락청구를 해야 하는 상황입니다.

 

 

추가청구 / 재심사

 

사례 2) 임플란트 3단계를 청구하였는데 3단계 행위료를 넣지 않고, 재료대만 청구하여 재료대가 심사 조정되었어요. 누락된 3단계 행위료와 조정된 재료대는 어떻게 다시 청구해야 하나요?

 

심평원 결과통보서 심사조정

 

임플란트 재료대(지대주) 청구에 대한 반송이나 심사불능이 아닌 청구한 내용이 심사 조정되어 결과가 나왔기 때문에 임플란트 3단계(행위료)는 추가청구를 진행하시면 됩니다. 

 

 

그리고 심사 조정된 재료대는 재심사를 진행하시면 됩니다.

 

사유 : 보험임플란트 3단계 행위료 누락으로 조정되어 3단계 추가청구함. 재심사 요청합니다. 

 

 

 

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누락청구 : 이미 청구된 이전 청구분(원청구)에서 환자의 진료전체내역이 누락된 경우, 누락된 진료내역을 청구하는 것으로 진료일로 부터 3년 이내 청구가 가능합니다.

 

ex) 8/24 파노라마 촬영과 치석제거를 시행하였는데 8/24 진료내역 전체가 누락된 경우.

 

 

추가청구 : 이미 청구된 이전 청구분(원청구)에서 환자의 진료내역 중 누락된 내역인 있는 경우, 누락된 진료내역을 추가로 청구하는 것으로 진료일로부터 3년 이내 청구가 가능합니다.

 

ex) 8/24 파노라마 촬영과 치석제거를 시행하였는데, 진료내역의 일부인 '치석제거'의 청구가 누락된 경우. 

 

point) 같은 날 보험 임플란트/틀니 진료와 일반진료를  시행하였는데 진료내역의 일부가 누락된 경우 보험임플란트/틀니 명세서와 일반진료 명세서가 각각 구분되어 2개의 명세서로 작성됨으로 추가청구가 아닌 누락청구로 해야 합니다.

누락청구시 이전 원청구 내역의 진찰료 산정 여부를 잘 확인하시고, 진행하셔야 합니다. 

 

 

재심사 : 원청구에 대한 심사결과(심사조정내역)에 이의가 있을 경우.

 

ex) 난발치 상병을 상아질 우식증(K02.1)으로 잘 못 청구하여 심사 조정된 경우.

사유 : 상병 오등록으로 조정되어 재심사 요청드립니다.

첨부 : 엑스레이 및 진료기록부

 

지금까지 사례를 통해 보험 임플란트 청구 오류 시 대처방법에 대해 알아보았습니다.

다음 포스팅엔 보완청구에 대한 내용을 다뤄보도록 하겠습니다. 

 

 

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